Met dit formulier kan je een afschrift van een patiëntendossier van een derde aanvragen. Contactgegevens aanvrager Naam * Voornaam * Geboortedatum * Telefoonnummer * Het telefoonnummer waarop we je het gemakkelijkst kunnen bereiken E-mailadres E-mailadres * E-mailadres bevestiging * Aanvraag Aanvrager vertrouwenspersoon vertegenwoordiger ouder of voogd van minderjarige andere Behandelend arts en/of medische dienst * Datum / periode Bevat het dossier psychiatrische gegevens? * Ja Nee Gewenste vorm Digitaal via een beveiligde link (via e-mail) Digitaal via USB-stick (persoonlijk af te halen in ZAS Cadix) Extra opmerkingen Upload je identiteitskaart (voorkant) * Uploaden Slechts één bestand.20 MB limiet.Toegestane types: gif, jpg, jpeg, png. Upload je identiteitskaart (achterkant) * Uploaden Slechts één bestand.20 MB limiet.Toegestane types: gif, jpg, jpeg, png. Contactgegevens patiënt Naam * Voornaam * Geboortedatum * Bevat je dossier gegevens van ZAS Medisch Centrum Kaai 142 die je graag mee ontvangt? Ja Nee Upload de identiteitskaart van de persoon van wie je het dossier vraagt (voorkant) * Uploaden Slechts één bestand.20 MB limiet.Toegestane types: gif, jpg, jpeg, png, pdf. Upload de identiteitskaart van de persoon van wie je het dossier vraagt (achterkant) * Uploaden Slechts één bestand.20 MB limiet.Toegestane types: gif, jpg, jpeg, png, pdf. Indienen
